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Fecha de expiración de la póliza: (mes/día/año)

Información sobre el Seguro de Moto de Maryland:

  Ciclo       Año             Marca               Modelo              Carrocería
     1        
     2        

Ciclo         Uso primario                      Millas que maneja al trabajo       CC's
     1                                  
     2                                  

Ciclo
     1   ¿Está el moto en el garaje (para que no se lo use)? 
            ¿Si dice que sí, se cierra?
     2   ¿Está el moto en el garaje (para que no se lo use)? 
            ¿Si dice que sí, se cierra?

¿Tiene su moto una alarma?
Ciclo
     1      
     2      

Elija las Cantidades de la Cobertura de Seguro de Moto de Maryland:

                        Seguro de
              Responsibilidad Civil      Propiedad             Sin seguro
Ciclo        Límites (x $1,000)          Daños           Motorist(x $1,000)            Médico
     1                                                      
     2                    IGUAL                  IGUAL                IGUAL                       IGUAL

                     Cobertura
                  contra choque                   Amplia
Ciclo             Deducible                    Deducible
     1             
     2             

Información sobre el Conductor de Moto De Maryland:

                            Conductores                     Fecha de
Conductor               Nombre                       Nacimiento          Género
     1                
     2                

                              Conductores               How Long          Marital
Conductor              Ocupación                Licensed            Estado
     1                
     2                

¿Es su antecedente de conducción libre de accidentes
y violaciones durante los últimos 5 años?
 
¿Si dice que no, cuántos accidentes tuvieron?    ¿Cuántas violaciones? 

¿Tiene reclamaciones de pérdidas a motos o de la responsabilidad civil
en los últimos 5 años?

Descripción de las pérdidas o de serie de pérdidas:


Have you taken any safety courses in the last 5 years?

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