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¿Tiene Ud. seguro de salud ahora mismo?  
Tipo de seguro de salud que posee ahora mismo:
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Cobertura del Seguro de la Salud de la Familia para
Edad del/de la esposo/a:
Cuántos niños serán asegurados:

La cobertura de Seguro de Salud de la familia
o Individual de Maryland que Ud. desea:


Seguro de Salud HMO
         La cantidad de copago de HMO que desea:  
Seguro de Salud PPO
         La cantidad del deducible de PPO que desea:
Seguro de Salud POS
         La cantidad de copago de POS que desea:    
Seguro de Cargo por Servicio
         Deducible de Cargo por Servicio:                  

Elija las opciones de los beneficios:
Cobertura de seguro dental individual o de la familia:    
Cobertura de seguro de visión individual o de la familia:
Cobertura de seguro de vida:                                       

Medical Information:

¿Dentro de los últimos 2 años ha sabido Ud. o cualquiera persona que será
asegurada de, ha sido diagnostado de o ha sido tratado por un miembro de la
profesión médica para: cardiopatía o un desorden cardiaco, apoplejía, cáncer,
diabetes, dependencia de la droga o del alcohol, desorden mental, enfisema, vía
aérea o enfermedad pulmonar, enfermedad de Crohns o colitis ulcerosa, desorden
del sistema nervioso, desorden del hígado, desorden del riñón, artritis que le
inhabilita o que le lisia, enfermedad de vértebra espinal, o desórdenes de la
cadera o de rodilla? 

Si dice que "sí", enumere por favor la información abajo.


¿Ha sido Ud. o ha sido cualquiera persona que será
asegurada ingresado en el hospital durante los últimos
12 meses, para ser restinguido así o incapacitado
para más de 12 meses? 

Si dice que "sí", enumere por favor la información abajo.


¿Durante los 5 años pasados ha sido Ud. o ha sido cualquiera persona que
será asegurada diagnosticado por un miembro de una profesión médica de
tener SIDA (Sindroma de Imunodeficiencia Adquirida), o el complejo
relacionado con el SIDA o una prueba positiva para VIH? 

Si dice que "sí", enumere por favor la información abajo.


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Vienna, Herndon, Sterling, Leesburg, and Manassas, VA.
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