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Cómo podemos contactarle:
Fecha de nacimiento:              (mes/día/año)
Género:         Marital Status:
Compañía de Seguro actual: 
Fecha de expiración de la póliza: (mes/día/año)

Información sobre el Navegador de Maryland:

  Barco     Año    Constructora       Modelo          Tipo De Buque                Longitud
     1           
     2           

Información sobre el Motor:
  Barco       Año          Tipo De Motor                       Fabricante                 Motores
    1              
    2              

Lugar de amarrar/de almacenaje
  Barco
     1      
     2      

¿Cuáles tipos de equipo de seguridad tiene su buque(s)?
(Marque todas las que se apliquen)
  Barco
     1   VHF    Profundímetro    SAT NAV    Halon Auto
          EPIRB    SSB    Gps    Radar
          Loran    CO2    Detector De Humo    Otro
     2   VHF    Profundímetro    SAT NAV    Halon Auto
          EPIRB    SSB    Gps    Radar
          Loran    CO-2    Detector De Humo    Otro

Is boat used on any private lakes?
  Barco
     1      
     2      

¿Es éste un barco promocional/Memo?
  Barco
     1      
     2      

¿Se utiliza el barco para servicios de guía o de fletar?
  Barco
     1      
     2      

¿Se utiliza el barco para la residencia?
  Barco
     1      
     2      

¿Se utiliza el barco para el esquí acuático?
  Barco
     1      
     2      

¿Es su antecedente de conducción libre de accidentes
y violaciones durante los últimos 5 años?
 
¿Si dice que no, cuántos accidentes tuvieron?    ¿Cuántas violaciones? 

¿Cuáles coberturas de seguro de barco desea Ud.?
(Marque todas las que se apliquen)
Barco(s)    Motor(es)    Equipment    Remolque

Información sobre la Cobertura de Seguro de Barco de Maryland:

                        Seguro de
              Responsibilidad Civil             Sin seguro
Barco        Límites (x $1,000)          Boater(x $1,000)              Médico
     1                                             
     2                    IGUAL                         IGUAL                        IGUAL

                     Cobertura
                  contra choque                   Amplia
Barco           Deducible                    Deducible
     1             
     2             

¿Tiene alguna(s) reclamación(es) de pérdida al barco
o de la responsabilidad civil en los últimos 5 años?

Descripción de las pérdidas o de serie de pérdidas:


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