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El número de identificación de empleador federal (EIN):
Descripción de operaciones o código de SIC:


Información sobre el vehículo:

Vehículo     Año              Marca              Modelo             Carrocería
     1        
     2        
     3        

Información adicional sobre los vehículos:

                      Millas        Costo                                        Dónde
Vehículo    Manejado     Nuevo            VIN #               En Garaje
     1             
     2             
     3             

Información sobre la Cobertura de Seguro de Auto Comerical de Maryland:

                           Seguro de
                 Responsibilidad Civil      Propiedad               Sin seguro
Vehículo   Límites Combinados           Daños          Límites Combinados            Médico
     1                                                         
     2                    IGUAL                     IGUAL                  IGUAL                         IGUAL
     3                    IGUAL                     IGUAL                  IGUAL                         IGUAL


                     Cobertura
                  contra choque                   Amplia
Vehículo       Deducible                    Deducible
     1             
     2             
     3             

Información sobre el Conductor de Maryland:

                            Conductores                     Fecha de                                    Conductores
Conductor               Nombre                       Nacimiento      Género        Número del permiso de conducir
     1                   
     2                   
     3                   

¿Son cada de las antecedentes de conducción de sus empleados
libre de accidentes y violaciones durante los últimos 5 años?

Conductor
     1         ¿Si dice que no, cuántos accidentes tuvieron?    ¿Cuántas violaciones? 
     2         ¿Si dice que no, cuántos accidentes tuvieron?    ¿Cuántas violaciones? 
     3         ¿Si dice que no, cuántos accidentes tuvieron?    ¿Cuántas violaciones? 

¿Fue suspendido algunos de los permisos de conducir de sus empleados durante los últimos 5 años?
Conductor
     1      
     2      
     3      

Información Reciente sobre su Seguro:

Compañía de Seguro actual: 
Fecha de expiración de la póliza: (mes/día/año)
Pérdidas durante los últimos 3 años:
La cantidad pagada por cada pérdida: $
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